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Fuß- und Sprunggelenk / Arthrose des oberen Sprunggelenks

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Allgemein handelt es sich bei der Arthrose um einen Verschleiß des Gelenkknorpels, der normalerweise das flüssige und reibungsfreie Gleiten der beiden Gelenkpartner ermöglicht.

Bei der Arthrose des oberen Sprunggelenks dominieren erlittene Verletzungen des Sprunggelenks und damit eingeleitete Abnutzungsprozesse (posttraumatische Arthrose). Weitere Ursachen sind rheumatoide Erkrankungen oder Gichterkrankungen, genetische Gründe oder biomechanische Fehlstatik, die als sekundäre Arthroseformen bezeichnet werden. Sind keine Ursachen für die Entstehung der Arthrose unmittelbar zu finden spricht man von einer primären oder idiopathischen Arthrose. Bei entsprechender Beschwerdesymptomatik erfolgt die radiologische Diagnosesicherung. Bei unklarer Befundkonstellation müssen gegebenenfalls weiterführende bildgebende Maßnahmen (MRT, CT) durchgeführt werden.

Bei der Bewertung des Krankheitsbildes (Schmerzen, Einschränkung des Bewegungsausmaß, Reduktion der Gehstrecke, Veränderung der Beinachse) und der zu ergreifenden Therapiemaßnahmen spielen viele weitere Faktoren eine Rolle: Alter, Beruf, Gewicht, Begleiterkrankungen, Durchblutung, Anspruch des Patienten – um nur einige zu nennen. Wichtig ist auch die klinische Untersuchung der benachbarten Gelenke (unteres Sprunggelenk, Fußwurzelgelenke), die ebenfalls von degenerativen Veränderungen betroffen sein können und entsprechend bei der Therapieplanung mit berücksichtigt werden müssen. Entscheidend ist es zu prüfen, mit welcher konservativen oder operativen Behandlungsmethode für Sie der beste Therapieerfolg erzielt werden kann. Deshalb werden im Gespräch mit Ihnen alle relevanten Möglichkeiten mit Ihnen erörtert, sodass die beste individuelle Lösung gefunden werden kann.

Bei moderaten Beschwerdesymptomen werden konservative Maßnahmen eingeleitet. Durch Schuhzurichtungen lässt sich eine funktionelle Entlastung des Sprunggelenks erreichen. Auch durch Bandagen oder Orthesen lässt sich eine Stabilisierung des Gelenks erreichen. Durch den Arthroseprozess kommt es zu einem Reizzustand des Gelenks, der Schmerzen verursacht. Antientzündliche und schmerzhemmend wirkende Medikamente wie z.B. Ibuprofen können die Entzündung und damit den Schmerz zurückzudrängen. Bei akuten Schmerzzuständen kann die Injektion mit Kortison unter sterilen Kautelen kritisch erwogen werden. Auf die begrenzte Wirkdauer, die limitierte Anzahl an möglichen Injektionen aufgrund des Nebenwirkungsprofils und die nichtmögliche Durchführung größerer operativer Eingriffe an diesem Gelenk im Abstand von 2-3 Monaten aufgrund der herabgesetzten lokalen Immunabwehr soll in diesem Rahmen hingewiesen werden. Bzgl. der Injektion von Hyaluronsäure ist die wissenschaftliche Datenlage noch eingeschränkt, prinzipiell ist die Wirksamkeit gegeben. Durch physiotherapeutische Maßnahmen kann die Beweglichkeit des Gelenkes gefördert und die Muskulatur aufgebaut werden. Wichtig ist die konsequente Durchführung der Übungen in Eigenregie. Bei fortgeschrittener Arthrose und Gründen, die gegen eine operative Versorgung sprechen, kann durch die Verordnung eines überknöchelhohen orthopädischen Maßschuhs eine Ruhigstellung des Sprunggelenks erreicht werden. Prinzipiell soll durch die konservative Therapie der degenerative Prozess verlangsamt werden und die Schmerzsymptomatik reduziert werden.

Bei den operativen Therapiemöglichkeiten ist als erstes die Arthroskopie zu nennen. Ist die Arthrose nur mäßig ausgeprägt und bestehen Bewegungseinschränkungen durch die Ausbildung von Osteophyten (knöcherne, teilweise in das Gelenk ragende Knochenvorsprünge) können diese Knochennasen im Rahmen der Operation abgetragen werden. Bei isolierten, fokalen Knorpelschäden kann evtl. ein Microfracturing durchgeführt werden. Hierbei werden kleine Löcher in dem knorpelfreien Areal in den freiliegenden Knochen gebohrt oder mittels eines speziellen Instruments eingebracht, sodass sich Stammzellen aus dem eröffneten Knochenmark über diese Bohrlöcher in dem Defektareal ansammeln können und sich in ein Ersatzknorpelgewebe umwandeln können. Da die Stammzellen die Fähigkeit der Umdifferenzierung in höherem Lebensalter verlieren, muss das (biologische) Patientenalter bei der Indikationsstellung ebenso berücksichtigt werden wie biomechanische Fehlstellungen oder Gelenkinstabilitäten, die ebenfalls eine erfolgreiche Wiederherstellung der Gelenkflächenkontinuität verhindern würden. Bezüglich der Therapie von osteochondralen Defekten, das heißt Substanzdefekte der Gelenkfläche inklusive des darunter liegenden Knochens, sei auf das entsprechende Kapitel verwiesen. Bei entsprechender Achsfehlstellung kann durch eine Umstellungsosteotomie eine Achskorrektur durchgeführt werden und die Belastung auf den noch intakten Gelenkanteil des Sprunggelenks verlagert werden. Bei fortgeschrittener Arthrose besteht die operative Versorgungsmöglichkeit in zwei Verfahrensweisen: der Versteifung (Arthrodese) oder der Implantation eines künstlichen Sprunggelenks (OSG-Endoprothese).

Die Entscheidung für oder gegen die eine oder andere Versorgung muss differenziert durchgeführt werden. Eine Vielzahl von Entscheidungskriterien muss beachtet und berücksichtigt werden, um eine korrekte Entscheidung zu treffen. Gerade die Implantation einer Sprunggelenksprothese muss kritisch indiziert werden und ausgeprägte Adipositas (Übergewicht), schlechte Durchblutung, Zustand nach Gelenkinfekt, Knochennekrose des Sprungbeins (Talusnekrose) sind als relative Ausschlussfaktoren zu nennen. Auch das Patientenalter muss kritisch berücksichtigt werden. Auch wenn es paradox erscheint empfehlen wir dem jüngeren Patienten eher die Versteifung des Gelenks als die endoprothetische Versorgung, da aufgrund des hohen Belastungsanspruchs des jungen Patienten in Beruf und Freizeit dies zu einer vorzeitigen Lockerung der Prothese führen kann.
Bei der OSG-Endoprothetik existieren wie auch bei der Knie- und Hüftendoprothetik eine Vielzahl an Herstellern und Prothesenmodellen. Da die Implantation der Prothese mit teilweise unterschiedlichen Techniken erfolgt ist vor allem die Erfahrung des Operateurs mit den verwendeten Prothesenmodellen von enormer Bedeutung. Als zertifiziertes Fußzentrum werden bei uns alle Sprunggelenksprothesen an das deutsche Sprunggelenksprothesenregister gemeldet, wenn der Patient seine Einverständnis dazu gegeben hat. Die Nachbehandlung einer Endoprothese sieht bei uns die Durchführung einer Anschlussheilbehandlung vor.

Auch bei der Arthrodese existieren unterschiedliche Techniken und Implantate, die unter Berücksichtigung der evtl. bereits vorhandenen Narben, der durchzuführenden Begleitoperationen oder der Stabilität des Knochens gewählt werden. Die einfache Arthrodese des oberen Sprunggelenks wird in der Regel mittels Schrauben durchgeführt. Gestatten es die anatomischen Verhältnisse kann das Verfahren arthroskopisch unterstützt durchgeführt werden. Alternativ können auch Platten zur Anwendung kommen. Bei kombinierter Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenks verwenden wir üblicherweise Marknägel. Die Nachbehandlung nach Versteifung des oberen Sprunggelenks dauert bei normalen Heilungsverlauf etwa 12 Wochen. In diesem Zeitraum ist der Patient mit einem Walker versorgt, der kontinuierlich – auch nachts – getragen werden muss. In den ersten 5-6 Wochen muss der Fuß komplett entlastet werden, in den weiteren 5-6 Wochen ist dann eine Teilbelastung von 20kg erlaubt. Röntgenkontrollen werden in diesen Abständen durchgeführt, um den Heilungsverlauf und die knöcherne Durchbauung zu beobachten und dann individuell über den Belastungsaufbau zu entscheiden. Ob im Anschluss eine Maßschuhversorgung erforderlich ist, muss der Operateur festlegen. Bei allen operativen Verfahren erfolgt eine Thromboseprophylaxe, bis die vollständige und dauerhafte Belastung wieder erreicht ist.

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Dr. med. Christoph Schrafstetter

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Facharzt für Orthopädie

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Facharzt für Orthopädie

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Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

Dr. med. Josef Harrer

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Facharzt für Orthopädie

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